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Lancet: PrEP já! A América Latina quer a PrEP e o Brasil lidera o caminho
Editorial The Lancet – 18 de fevereiro de 2018
Há muito tempo, o Brasil está na vanguarda do tratamento e prevenção do HIV na América Latina. O Brasil foi o primeiro país da região a disponibilizar gratuitamente a terapia antirretroviral altamente ativa1 e participou do estudo iPrEx2, que relatou a eficácia da profilaxia pré-exposição (PrEP) com emtricitabina oral diária e fumarato de tenofovir disoproxil para prevenir a infecção pelo HIV em homens que fazem sexo com homens (HSH) e em mulheres trans. No The Lancet HIV, Beatriz Grinsztejn e colegas3 relataram outra ação pioneira na América Latina: um ensaio demonstrativo de PrEP entre HSH e mulheres trans vulneráveis ao HIV sob condições do mundo real no sistema de saúde pública brasileiro. Os resultados indicaram que a PrEP foi eficaz, a adesão foi boa e que a compensação do risco não foi observada, o que surpreenderá poucos no campo de prevenção do HIV3. Várias estudos mostram que HSH e mulheres trans que estão dispostas a usar a PrEP têm boa adesão à droga e não começam a ter relações de risco4. No entanto, pensamos que a importância deste estudo deve ser catalizadora para o resto da região implementar a PrEP.
As epidemias de HIV na América Latina e em grande parte do Caribe estão altamente concentradas entre homens que fazem sexo com homens e mulheres trans, com as taxas de infecção nessas populações permanecendo altas desde 20105. O Peru é um caso ilustrativo, com aproximadamente 0,3% dos adultos entre 15 e 49 anos na população geral vivendo com o HIV, mas com uma taxa de prevalência desconcertante entre HSH (15,2%) e mulheres trans (13,8%)6. No México, as estatísticas são ainda piores, com uma prevalência geral de HIV de 0,2% versus 17,1% em HSH e 20% em mulheres trans7. No entanto, em 2018, quase uma década após o iPrEx, poucos países da América Latina e do Caribe incluíram a PrEP em seus planos nacionais de prevenção do HIV5. Então, por que a implementação da PrEP tem sido tão lenta? Infelizmente, os suspeitos habituais, incluindo conhecimento insuficiente entre tomadores de decisões, o medo do aumento das despesas associadas à PrEP, a criminalização dos comportamentos sexuais e o estigma e a discriminação que os homens que fazem sexo com homens e as mulheres trans enfrentam em muitas partes da região8, conspiram para negar a PrEP a essas populações vulneráveis.
Com sorte, esta maré parece estar mudando. Em 2018, sete países da América Latina e do Caribe planejaram projetos de demonstração da PrEP e outros três começaram a ser implementados com financiamento público local5. Além disso, a sociedade civil está desempenhando um papel cada vez mais importante na demanda e parceria com os governos para o fornecimento da PrEP. Grupos ativistas regionais, como o GayLatino9, declararam forte apoio à PrEP e websites como Quiero PrEP10 (Quero a PrEP) explicam o que é a PrEP, como funciona e como promover o acesso, posicionando a disponibilização da PrEP como um direito humano. A Organização Pan-Americana da Saúde também desempenhou um papel vital no avanço da agenda da PrEP na região ao educar e apoiar os tomadores de decisões na implementação11.
À medida que os países avançam com os projetos de demonstração da PrEP, eles devem garantir que a equidade no acesso faça parte de seus programas. Caso contrário, eles arriscam perder as pessoas que são frequentemente mais difíceis de envolver devido às mesmas condições que as tornam mais vulneráveis ao HIV12. Grinsztejn e colegas3 notam a insuficiência de mulheres trans em sua amostra (25 dos 450 participantes), das quais aproximadamente metade apresentou concentração suficiente do medicamento em sua corrente sanguínea para bloquear o vírus ao final do estudo de 48 semanas. Além disso, os jovens HSH, especialmente os HSH negros com menos escolaridade, mostraram menos probabilidade de atingir concentração suficiente do medicamento em sua corrente sanguínea para bloquear o vírus . Nos EUA, onde a PrEP foi aprovada para a prevenção do HIV em 2012, são relatadas desigualdades raciais e de idade semelhantes13. A fracasso em incluir essas populações-chave nos projetos de demonstração da PrEP pode ter um efeito negativo em outros países que aguardam para ver se o investimento vale a pena ou pode ser usado como justificativa para não incluir a PrEP nos programas nacionais de prevenção do HIV.
As comunidades da América Latina e do Caribe estão se mobilizando para a PrEP como a primeira adição substancial à caixa de ferramentas de prevenção do HIV (que inclui preservativos, lubrificantes, educação e aconselhamento, testagem para ISTs e outros serviços de apoio) desde o início da epidemia. Nossa esperança é que o projeto de demonstração da PrEP do Brasil sirva como um momento decisivo para a região: PrEP já!
(tradução livre para o português, feita pela equipe do UNAIDS no Brasil)
*Jerome T Galea, Ricardo Baruch, Brandon Brown Departamento de Saúde Global e Medicina Social, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, EUA (JTG); Instituto Nacional de Saúde Pública, Cuernavaca, México (RB); e Center for Healthy Communities, Faculdade de Medicina, Universidade da Califórnia, Riverside, CA, EUA (BB) [email protected]
Não declaramos interesses competitivos.
1 Grinsztejn B, Luz PM, Pacheco AG, et al. Changing mortality profile among HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil: shifting from AIDS to non-AIDS related conditions in the HAART era. PLoS One 2013; 8: e59768.
2 Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med 2010; 363: 2587–99.
3 Grinsztejn B, Hoagland B, Moreira RI, et al. Retention, engagement, and adherence to pre-exposure prophylaxis for men who have sex with men and transgender women in PrEP Brasil: 48 week results of a demonstration study. Lancet HIV 2018; published online Feb 18. http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3018(18)30008-0.
4 Cáceres C, Koechlin F, Goicochea P, et al. The promises and challenges of pre-exposure prophylaxis as part of the emerging paradigm of combination HIV prevention. J Int AIDS Soc 2015; 18 (suppl 3): 19949.
5 Pan American Health Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. HIV prevention in the spotlight. An analysis from the perspective of the health sector in Latin America and the Caribbean. Washington, DC: Pan American Health Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2017.
6 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS . Country. Peru. http://www. unaids.org/en/regionscountries/countries/peru/ (accessed Jan 7, 2018).
7 Colchero A, Cortés-Ortiz MA, Romero-Martínez M, et al. HIV prevalence, sociodemographic characteristics, and sexual behaviors among transwomen in Mexico City. Salud Publica Mex 2015; 57 (suppl 2): 99–106.
8 Ravasi G, Grinsztejn B, Baruch R, et al. Towards a fair consideration of PrEP as part of combination HIV prevention in Latin America. J Int AIDS Soc 2016; 19 (suppl 6): 21113.
9 Declaración de GayLatino sobre uso y aplicación de la profilaxis pre-exposición (PrEP). Nov 15, 2016. declaraciones/noticias_single/declaracion-de-gaylatino-sobre-uso-yaplicacion-de-la-profilaxis-pre-exposi (accessed Jan 7, 2018).
10 Quiero PrEP. ¿Qué es Quiero PrEP? (accessed Jan 7, 2018).
11 The Network for Multidisciplinary Studies on ARV-based HIV Prevention (NEMUS). NEMUS Webinar Series #28. The PrEP task force in Latin America and the Carribean: a model of technical support for evidence-based HIV PrEP implementation. https://www.youtube.com/watch?v=QNt9aNEC7zY (accessed Jan 10, 2018).
12 Cáceres CF, Aggleton P, Galea JT. Sexual diversity, social inclusion and HIV/AIDS. AIDS 2008; 22 (suppl 2): 45–55.
13 Eaton LA, Driffin DD, Bauermeister J, Smith H, Conway-Washington C. Minimal awareness and stalled uptake of pre-exposure prophylaxis (PrEP) among at risk, HIV-negative, black men who have sex with men. AIDS Patient Care STDS 2015; 29: 423–29
Foto de capa: Rodrigo Nunes/MS
