No entanto, o argumento para investir na resposta à AIDS é forte. Uma análise recente dessa relação custo-benefício, usando a abordagem de renda total de Lamontagne et al. (2019), demonstrou o retorno econômico do fim da epidemia de AIDS.

Os cálculos mostram que, sob a abordagem Fast-Track (Aceleração da Resposta) —segundo a qual um alto investimento inicial leva a grandes reduções em novas infecções por HIV e mortes relacionadas à AIDS—, cada dólar investido gera até US$ 6,44 em retornos econômicos em países de baixa e média renda.

Mesmo em um cenário mais conservador de cobertura constante—em que o investimento na cobertura dos serviços relacionados ao HIV foi mantido constante nos níveis de 2015 e as novas infecções por HIV e mortes relacionadas à AIDS não caem—o retorno econômico de cada dólar investido ainda é positivo nos países de baixa e média renda: US$ 2,55.

A análise mostra variações entre diferentes regiões do mundo, variando, sob a abordagem Fast-Track (Aceleração da Resposta), de US$ 1,05 na Europa Oriental e Ásia central a US$ 6,58 na Ásia e no Pacífico. De qualquer forma, a mensagem central permanece: o investimento no HIV realmente compensa.

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O documento, que já foi assinado por 42 cidades brasileiras, além do Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Distrito Federal, marca o comprometimento destas localidades com o cumprimento das metas de tratamento 90-90-90 para o HIV. Isso significa o compromisso de que, até 2020: 90% das pessoas vivendo com HIV estejam diagnosticadas; 90% das pessoas diagnosticadas estejam em tratamento antirretroviral; e que 90% destas pessoas em tratamento estejam com carga viral suprimida.

Este encontro, que reuniu representantes de 15 destas cidades e estados que assinaram a Declaração de Paris, foi realizado em São Paulo, nos dias 31/10 e 1/11. O evento marcou também a comemoração do Dia Internacional das Cidades, celebrado mundialmente pela ONU.

Os compromissos da Declaração de Paris ultrapassam as questões biomédicas relacionadas ao HIV e à AIDS. “Quando conseguimos avançar na resposta à epidemia do HIV, avançamos também em outros campos que vão além da área de saúde como, por exemplo, nas questões sociais”, disse Cleiton Euzébio de Lima, diretor interino do UNAIDS no Brasil. Por isso, durante o seminário, foram debatidos aspectos como populações-chave e direitos humanos, prevenção combinada do HIV, intersetorialidade e justiça social, parcerias com a sociedade civil, financiamento e compromisso político.

No primeiro dia, secretários e secretárias de saúde participaram de rodadas de apresentações e entrevistas ao redor dos três eixos das metas 90-90-90, que guiam a Declaração de Paris. As discussões tiveram foco nos avanços, experiências bem-sucedidas e compromissos para este último ano até o prazo final para o cumprimento destas metas.

O secretário municipal de Porto Alegre (RS), Pablo Stümer, exemplificou como a cidade tem trabalhado para diagnosticar o maior número possível de pessoa vivendo com HIV. “A nossa unidade móvel tem circulado com mais intensidade nos últimos anos, e com isso ofertado mais testagem. Além disso, temos levado o teste à população com ações em eventos e locais com alta circulação de pessoas. Pra colocar as pessoas no centro das ações, a gente precisa de uma rede articulada e chegar aonde elas estão”, disse o secretário.

Como um desafio que ainda precisa ser superado para chegar às metas, Stümer falou sobre a importância da qualidade de atendimento na atenção primária. “A atenção primária tem um papel chave na questão da testagem, e o nosso desafio é expandi-la cada vez mais. Precisamos ter uma cobertura efetiva, porque é na atenção primária que as pessoas têm sua referência de acompanhamento”, afirmou.

Para melhorar a adesão do paciente ao tratamento antirretroviral, que está relacionada ao segundo 90—ter 90% das pessoas vivendo com HIV em tratamento antirretroviral—, as cidades signatárias têm buscado aprimorar a qualidade do atendimento nas unidades de saúde. “Desde que aderimos à Declaração de Paris, temos conseguido potencializar as ações através de um trabalho junto à comunidade”, disse Waneska Barboza, secretária municipal de saúde de Aracaju (SE). “Temos tentado sensibilizar os profissionais da atenção básica para que absorvam os pacientes e, além de fazer o diagnóstico, já deem início ao tratamento, sem necessariamente ter que encaminhar para o centro especializado. Precisamos descentralizar para melhorar a adesão dos pacientes ao tratamento.”

Pela primeira vez, uma meta da ONU para o HIV buscou medir a qualidade do serviço prestado aos usuários e usuárias da saúde. Nas metas 90-90-90, o terceiro 90—que tem foco em garantir que as pessoas em tratamento antirretroviral estejam com carga viral indetectável—demonstra também, entre outras coisas, a capacidade dos serviços de saúde de serem acolhedores o suficiente para que a pessoa se mantenha em tratamento e consiga se manter indetectável.

“A adesão à Declaração de Paris veio reforçar o trabalho que a gente já vinha fazendo de aprimorar os nossos serviços especializados de atendimento às pessoas vivendo com HIV. Conseguimos melhorar esses serviços, aumentando o número de equipes multiprofissionais, o que garante adesão e continuidade dos pacientes ao tratamento”, disse secretário municipal de Belém (PA), Sérgio Figueiredo. “Atualmente, temos cerca de 80% dos pacientes em tratamento, e fazemos busca ativa para conseguir alcançar os outros 20%.”

Monitoramento e avaliação

O encontro também contou com compartilhamento de experiências focadas em monitoramento e avaliação do HIV e o papel fundamental dos dados e estatísticas para a construção de uma resposta mais efetiva à epidemia.

Além disso, foi feita uma rodada de experiências bem-sucedidas em alguns municípios signatários da Declaração de Paris com objetivo de inspirar participantes do encontro quanto à possibilidade de aplicação e adaptação destas ideias para suas localidades. Foram apresentados os projetos “Tudo de Bom” (São Paulo) e “Tô Dentro” (Viamão), além da experiência de Campinas com a mobilização da sociedade civil na resposta ao HIV e no cumprimento dos compromissos assumidos na Declaração.

O segundo dia de seminário contou com uma rodada de diálogos sobre linha de cuidado e gestão de serviços, além de um balanço final dos participantes sobre as discussões levadas ao evento.

“O engajamento da resposta ao HIV é fundamental, especialmente a nível local, para alcançarmos as metas 90-90-90 de aceleração da resposta à epidemia. O Brasil tem todos os instrumentos, todo o potencial para conseguir enfrentar esse desafio com sucesso, especialmente em um contexto de acesso universal à saúde”, destacou Clarissa Barros, analista técnica de políticas sociais do DCCI.

“Foram dois dias intensos de discussões políticas e programáticas que evidenciaram que não existe uma solução única para alcançar as metas 90-90-90, mas que essa conquista é possível quando há liderança política e comprometimento de todos”, concluiu o diretor interino do UNAIDS no Brasil.

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No Dia Mundial Contra a AIDS de 2014, a iniciativa de Aceleração da Resposta foi lançada em Paris, na França, com a adesão de 26 cidades. Atualmente, conta com mais de 300 assinaturas.  

Em um diálogo sobre a necessidade de acabar com as desigualdades em saúde nas cidades, um painel de alto nível formado por prefeitos, governadores, organizações da sociedade civil, parlamentares, agências das Nações Unidas e outras partes envolvidas abordou o impacto destas desigualdadesnas grandes e pequenas cidades. 
 
Durante a abertura da conferência, o prefeito de Londres, Sadiq Khan, confirmou seu compromisso com Aceleração da Resposta ao HIV em sua cidade, que responde por 38% de todas as pessoas vivendo com HIV no Reino Unido.  “Estou orgulhoso do que já alcançamos, mas precisamos ir além”, disse Khan. “Eu apoio, sinceramente, o compromisso do Reino Unido de chegar a zero nova infecção por HIV, zero morte relacionada à AIDS e zero discriminação.”  

Londres foi uma das primeiras cidades a ultrapassar as metas 90-90-90 (2020) e 95-95-95 (2030), com dados recentes que confirmam que 95% de todas as pessoas que vivem com HIV foram diagnosticadas, 98% delas estão em tratamento e 97% das pessoas em tratamento estão com a carga viral suprimida. O prefeito também defendeu que a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) se torne amplamente disponível:“sem desculpas, a PrEP precisa ser disponibilizada para todos. Ela funciona.”  

Além de Londres e Amsterdã, que foram as duas primeiras cidades a alcançar as metas 90-90-90, outras duas cidades no Reino Unido, Manchester e Brighton and Hove, também tiveram o mesmo sucesso.Em uma análise de dados de 61 cidades, foi constatado que 14 superaram o primeiro 90 da meta, , outras 16 cidades superaram o segundo 90 e 23 cidades, o terceiro 90 da meta. 

A diretora executiva do UNAIDS, Gunilla Carlsson, disse: “A resposta à AIDS pode ser um caminho para estimular a resiliência nas cidades. Precisamos deuma liderança inclusiva e contínua dos prefeitos, que trabalham lado a lado com as comunidades, para abordar os diversosfatores estruturais e sociais que aindacontribuem para que pessoas continuem sendo deixadas para trás, sem acesso aos serviços de saúde. ” 

Outras cidades destacaram exemplos de como a inovação e a criação de um mbiente propício podem aumentar a expansão dos serviços. Em Melbourne, na Austrália, por exemplo, a resposta começou cedo, com apoio político bipartidário em todos os níveis do governo, estimulando uma parceria entre líderes políticos, comunitários e científicos.  Isso levou à eliminação virtual da transmissão vertical do HIV e transmissão entre profissionais do sexo.  

E em Nairobi, Quênia, a cidade atingiu níveis de cobertura de terapia antirretroviral de quase 100% entre as pessoas diagnosticadas com HIV. A cidade credita o sucesso a melhorias na coleta de dados, o que ajudou a identificar as necessidades das principais populações e jovens que vivem em assentamentos informais. 

O presidente e diretor executivo da IAPAC, José Zuniga, reiterou a relevância das cidades, onde vivem mais de 50% da população mundial. “A fórmula de sucesso para a Aceleração da Resposta das cidades exige vontade e comprometimento político, envolvimento das comunidades, planejamento baseadoem dados e abordagens baseadas em ações, para que ninguém fique para trás”, disse ele.

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É o caso de Kigali, em Ruanda, que detém 25% da carga nacional de HIV do país. No caso de Jacarta, o município representa apenas 4% da população total da Indonésia, mas responde por 17% da carga nacional de HIV.

As duas fazem parte do grupo de 10 cidades prioritárias que foram incluídas no primeiro ano do projeto Cidades Fast-Track (Aceleração da Resposta nas Cidades), uma iniciativa conjunta do UNAIDS com a Associação Internacional de Prestadores de Serviços para a AIDS (conhecida pela sigla em inglês IAPAC).

A dinâmica e as redes desenvolvidas nas cidades podem contribuir para um aumento do risco de transmissão do HIV. Por outro lado, as cidades também oferecem vantagens e oportunidades importantes para programas, ações efetivas e inovações para acabar com a epidemia de AIDS.

O Projeto Cidades Fast-Track oferece apoio técnico estratégico essencial para cidades com cargas elevadas de HIV, a fim de ajudá-las a alcançar as metas 90–90–90 e acabar com a epidemia de AIDS nas cidades até 2030.

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Portugal tem sido pioneiro na resposta à AIDS desde o início da epidemia, criando ambientes legais favoráveis, adotando políticas progressivas sobre drogas e tornando o tratamento do HIV sem custo para todos, independente da situação migratória. Portugal continua liderando, impulsionando modelos de cuidados baseados na comunidade e promovendo uma melhor integração entre os serviços de saúde.

Durante uma visita à Cascais, em Portugal, Tim Martineau, Diretor Executivo Adjunto do UNAIDS, assistiu ao lançamento nacional de uma iniciativa que visa aproximar os serviços de HIV das pessoas que mais necessitam: testagem de HIV em farmácias comunitárias. Essa iniciativa foi integrada à Estratégia de Aceleração da Resposta da Cidade de Cascais. A previsão é de que o autoteste seja disponibilizado ainda este ano, uma vez que a legislação necessária acabou de ser aprovada pelo Governo Português.

Durante sua viagem a Portugal, Martineau também visitou o Programa de Extensão Móvel de Ares do Pinhal – Associação para a Inclusão Social. Com o apoio do Ministério da Saúde, desde 1986 o programa oferece serviços de redução de danos e apoio social a pessoas que usam drogas injetáveis, disponibilizando serviços para cerca de 1200 pessoas diariamente. Serviços—incluindo testagem e tratamento para HIV, hepatite C, tuberculose e sífilis, bem como o fornecimento de metadona, troca de seringas e distribuição de preservativos—são fornecidos sem discriminação às pessoas, independente de sua nacionalidade, incluindo migrantes indocumentados.

A cerimônia de assinatura da Declaração de Paris foi realizada no Pavilhão de São Bento, em Lisboa, Portugal, e contou com a presença da Diretora Geral da Saúde, Graça Freitas, Tim Martineau e representantes da sociedade civil. No discurso de encerramento, o Secretário de Estado, Fernando Araújo, expressou a esperança de que Portugal continue liderando a aceleração da resposta ao HIV.

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O UNAIDS apoia os países na coleta de informações sobre suas respostas nacionais ao HIV através da estrutura do Monitoramento Global da AIDS (GAM)—uma coleção anual de 72 indicadores sobre a resposta ao HIV no país. Esses dados fazem parte do conjunto de dados usado para informar a Assembléia Geral.

Diferente das estimativas epidemiológicas relacionadas ao HIV que os países produzem para gerar os dados sobre a situação da epidemia no país—ou seja, dados para fazer estimativas sobre o número de pessoas vivendo com HIV, mortes relacionadas à AIDS etc. —o GAM coleta informações sobre os programas relacionados ao HIV, incluindo o número de pessoas que vivem com HIV e conhecem seu estado sorológico positivo, pessoas que estão em tratamento para o HIV e sobre estigma e discriminação. Uma lista completa dos indicadores é fornecida nas diretrizes do GAM.

Uma característica marcante da coleta de dados para o GAM e as estimativas epidemiológicas sobre HIV é a velocidade com que as informações são coletadas, enviadas e disseminadas. O UNAIDS distribui as diretrizes do GAM para os países em dezembro. Depois, os países enviam seus dados online até o final de março. Em colaboração com a Organização Mundial da Saúde, o Fundo das Nações Unidas para a Infância e o Centro Europeu de Prevenção e Controle das Doenças, os dados são validados e finalizados. As estimativas epidemiológicas sobre HIV são produzidas ao longo do mesmo cronograma, com o software disponibilizado aos países no início de janeiro e as estimativas finais apresentadas pelos países no final de março. A análise dos resultados globais de ambas as coletas de dados é publicada no relatório de meio de ano do UNAIDS e no site AIDSinfo, e, ao final, é relatada à Assembléia Geral das Nações Unidas.

Apesar do cronograma curto, em 2017, um total de 174 países enviaram dados sobre seus indicadores por meio do GAM. A proporção de países que envia dados melhorou de forma constante, de 53% dos países em 2004 para 96% em 2012, embora os relatos tenham caído para 90% em 2017, quando o ciclo de relatórios mudou de bienal para anual. Antes de 2015, o GAM era conhecido como o Relatório de Progresso da Resposta Global à AIDS (GARPR) e foi usado para informar sobre metas globais para a resposta à AIDS nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.

Coletar as informações certas é um fator importante para garantir que os dados relacionados ao HIV sejam tão precisos quanto possível. Para isso, os indicadores são revisados e ajustados todos os anos, garantindo que as informações sobre as respostas nacionais à AIDS sejam corretas e relevantes. Em 2018, dois novos indicadores—sobre o teste de HIV entre mulheres grávidas e experiências de discriminação relacionada ao HIV em serviços de saúde—foram adicionados, enquanto outros foram modificados.

Os indicadores são cuidadosamente selecionados para garantir a coleta máxima de dados com o menor peso sobre os sistemas de monitoramento dos países e estão alinhados com os indicadores dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. Os indicadores também são granulares, solicita-se que os países forneçam dados desagregados ao nível das cidades para alguns indicadores.

Olhando para o futuro, a coleta de dados liderada pela comunidade, seja por meio de aplicativos móveis ou observatórios da comunidade, está sendo analisada como ferramenta complementar de coleta de dados para diferentes perspectivas sobre as respostas dos países à AIDS.

O GAM é mais uma ferramenta que o UNAIDS tem para ajudar os países a monitorar e responder às epidemias de HIV e trabalhar para acabar com a AIDS até 2030.

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A agenda global para o desenvolvimento sustentável inclui um objetivo de acabar com a epidemia de AIDS até 2030. A experiência, até agora, mostra os progressos significativos que podem ser alcançados na resposta à AIDS por meio da mobilização de conhecimento científico, vontade política, recursos financeiros e sociedade civil.

Para alcançar esse objetivo ambicioso, o UNAIDS convocou todos os países a aproveitar os próximos anos (até 2020) como uma janela de oportunidade essencial para que possamos aumentar rapidamente a resposta ao HIV em três áreas-chave: prevenção, testagem e tratamento do HIV. Essa abordagem de Aceleração da Resposta—endossada pela Assembleia Geral das Nações Unidas na Declaração Política de 2016 sobre o Fim da AIDS—requer a maximização dos instrumentos existentes a fim de acelerar o ritmo do progresso para o alcance de metas específicas e acabar com a epidemia de AIDS como uma ameaça da saúde pública até 2030.

Apesar disso, não será possível acelerar a resposta ao HIV e acabar com a epidemia de AIDS sem que os direitos humanos sejam abordados. A desigualdade de gênero continua a minar os esforços para combater o HIV entre mulheres e meninas em todo o mundo. Enquanto muitas populações continuam altamente afetadas pelo HIV, elas têm acesso inadequado a serviços eficazes de prevenção, testagem e tratamento de qualidade. Essas populações, que estão sendo deixadas para trás pela resposta, incluem adolescentes e jovens (particularmente adolescentes meninas e mulheres jovens da África Oriental e Austral), comunidades indígenas, profissionais do sexo, pessoas privadas de liberdade, migrantes, gays e outros homens que fazem sexo com homens, pessoas trans e pessoas que usam drogas injetáveis.

As barreiras aos direitos humanos—incluindo estigma e discriminação, violência e outros abusos, atitudes sociais negativas e obstáculos legais—contribuem para a vulnerabilidade ao HIV entre essas populações e limitam seu acesso a serviços de prevenção, testagem, tratamento e cuidados.

Conforme reconhecido por todos os Estados-Membros da ONU nas resoluções da Assembléia Geral sobre o HIV, a efetivação dos direitos humanos é um elemento essencial da resposta ao HIV. Por muito tempo, questões legais, políticas e de direitos humanos têm sido vistas por alguns formuladores de políticas, implementadores de programas e prestadores de serviços como desconectados dos esforços (ou no melhor dos casos, seguindo de forma paralela) para implementar programas de prevenção, testagem ou tratamento do HIV. Mudar esta situação deve ser uma prioridade nos esforços de Aceleração da Resposta (Fast-Track) ao HIV.

“Nós, Chefes de Estado e de Governo e representantes de Estados e Governos reunidos nas Nações Unidas de 8 a 10 de junho de 2016, reafirmamos nosso compromisso de acabar com a epidemia de AIDS até 2030 como nosso legado para as gerações presentes e futuras.” Declaração Política de 2016 sobre o Fim da AIDS

Este documento oferece orientação sobre porque e como os esforços para acelerar a prevenção do HIV, testagem e serviços de tratamento podem e devem ser fundamentados em direitos humanos. Além de serem um imperativo em si mesmos, os princípios e abordagens dos direitos humanos são fundamentais para lidarmos com as barreiras aos serviços de HIV e alcançarmos as suas metas propostas. Os princípios e abordagens de direitos humanos ajudarão a maximizar o alcance e o impacto dos programas de prevenção, testagem e tratamento do HIV. Eles também ajudarão a enfrentar potenciais desafios de direitos humanos e evitar abusos que possam ocorrer no contexto de esforços urgentes para a Aceleração da Resposta e o alcance das metas de HIV para prevenção, testagem e tratamento.

Em particular, este documento descreve os princípios-chave dos direitos humanos, derivados de normas jurídicas internacionais, que devem servir de base para a ampliação dos serviços de HIV. O documento explica brevemente como esses princípios se aplicam aos serviços de prevenção, testagem e tratamento do HIV. Os princípios-chave dos direitos humanos mais relevantes são os seguintes:

• Disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e boa qualidade dos serviços.
• Não discriminação e igualdade.
• Privacidade e confidencialidade.
• Respeito pela dignidade e autonomia pessoais.
• Participação e responsabilização (accountability) significativas.

Este documento também resume os programas de direitos humanos que devem acompanhar e/ou ser integrados aos serviços de prevenção, testagem e tratamento do HIV. Fornece três listas de verificação para apoiar e orientar governos, doadores, implementadores de programas (incluindo prestadores de serviços diretos), grupos da sociedade civil e outras partes interessadas na concepção, monitoramento e avaliação de serviços de prevenção, testagem e tratamento do HIV, de modo a assegurar que os resultados sejam baseados em princípios e abordagens de direitos humanos, e que não deixem ninguém para trás. À medida em que o mundo intensifica as ações para acelerar a resposta ao HIV, é hora de todas as principais partes envolvidas na resposta a essa epidemia traduzirem uma orientação clara sobre direitos humanos nos programas de prevenção, testagem e tratamento do HIV.

Introdução

Podemos acabar com a epidemia de AIDS

Os países de todo o mundo se comprometeram a fazer exatamente isso até 2030, como parte da Agenda para o Desenvolvimento Sustentável de 2030 (1).

A experiência acumulada até agora mostra os progressos significativos que podem ser alcançados na resposta à AIDS por meio da mobilização do conhecimento científico, da vontade política, dos recursos financeiros e da sociedade civil. Entre 2000 e 2015, as novas infecções anuais por HIV diminuíram 35% em todo o mundo (2). Enquanto isso, as mortes anuais relacionadas com a AIDS caíram cerca de 45%.

A ampliação do tratamento tem sido fundamental para essas conquistas. Em 2000, menos de 1% das pessoas que viviam com HIV em países de baixa e média renda tinham acesso à terapia antirretroviral (2). Por volta de 2015, porém, o mundo atingiu e superou o objetivo de obter tratamento para 15 milhões de pessoas em todo o mundo, a grande maioria em países de baixa e média renda (3). Estes sucessos estão entre as maiores conquistas na história da saúde global.

Mas não há como acabar com a AIDS sem abordar as barreiras aos direitos humanos e os esforços para Acelerar a Resposta

Depois de uma década de progresso significativo, a resposta à AIDS está em uma conjuntura crítica. No final de 2015, apenas 46% dos adultos e 49% das crianças vivendo com HIV globalmente estavam recebendo terapia anti-retroviral (4). Além disso, apenas em 2015 cerca de 1,1 milhão de pessoas morreram de doenças relacionadas à AIDS e mais 2,1 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV (2).

Lacunas, pontos cegos e a incapacidade de expandir programas eficazes de prevenção, tratamento e cuidados relacionados ao HIV para todos estão comprometendo nossos esforços contra a epidemia. Muitas populações ao redor do mundo continuam a ser altamente afetadas pelo HIV, mas têm acesso inadequado a serviços de prevenção, testagem e tratamento eficazes e de alta qualidade. Essas populações – que incluem adolescentes e jovens (particularmente as adolescentes meninas e as mulheres jovens), profissionais do sexo, prisioneiros, migrantes, gays e outros homens que fazem sexo com homens e pessoas que usam drogas injetáveis – estão sendo deixadas para trás pela resposta.

As barreiras aos direitos humanos – incluindo estigma, discriminação, violência e outros abusos, atitudes sociais negativas e obstáculos legais – contribuem para a vulnerabilidade ao HIV entre essas populações. Também limitam o acesso a serviços de prevenção, testagem, tratamento e assistência. Num relatório recente, o UNAIDS salientou que os direitos humanos e as vulnerabilidades e barreiras relacionadas com gênero estão entre as razões para a grave lacuna de prevenção do HIV e os progressos insuficientes realizados na redução de novas infecções pelo HIV em muitas regiões do mundo.

“A resposta à AIDS só pode ser acelerada por meio da proteção e promoção do acesso a informações, educação e serviços apropriados, de alta qualidade e baseados em evidências, sem estigma e discriminação, com pleno respeito aos direitos à privacidade, confidencialidade e consentimento informado…” Declaração Política de 2016 sobre o Fim da AIDS

Para acabar com a epidemia de AIDS como uma ameaça à saúde pública até 2030, estes desafios devem e podem ser superados. O UNAIDS convocou todos os países para que aproveitem os próximos anos (até 2020) como uma janela de oportunidade chave para acelerar a resposta ao HIV em torno de três áreas principais: prevenção, testagem e tratamento do HIV. Esta abordagem de Aceleração da Resposta – endossada pela Assembleia Geral das Nações Unidas (AGNU) na Declaração Política sobre o Fim da AIDS de 2016 – requer a maximização dos instrumentos eficazes existentes para acelerar o ritmo do progresso para alcançar os objetivos específicos até 2030 de forma que ninguém seja deixado para trás. Alcançar este objetivo implica necessariamente em prestar uma atenção específica às barreiras aos direitos humanos, tais como o estigma, a discriminação, a violência e outros abusos, bem como as leis e políticas punitivas que incorporam ou permitem estas violações de direitos humanos fundamentais.

Os princípios e abordagens de direitos humanos devem ser parte dos esforços para Acelerar a Resposta ao HIV

Acabar com a AIDS é uma questão de obrigação para os governos. Ao tomar medidas para prevenir novas infecções por HIV e garantir o acesso à prevenção, testagem e tratamento do HIV para todos, os governos estão cumprindo sua obrigação de efetivar o direito humano à vida e o mais alto padrão de saúde física e mental possível. Isso, por sua vez, capacita as pessoas a levar uma vida plena e digna. Ao mesmo tempo, proteger e promover os direitos humanos – particularmente aqueles de pessoas vivendo com HIV e outras populações mais afetadas pela epidemia – também é uma questão de necessidade para acabar com a AIDS. Todos os Estados-Membros da ONU reconheceram a concretização dos direitos humanos como um elemento essencial da resposta ao HIV na Declaração de Compromissos sobre o HIV/AIDS de 2001, na Declaração Política sobre HIV/AIDS de 2006, na Declaração Política sobre HIV e AIDS de 2011: Intensificando os Nossos Esforços para Eliminar o HIV e AIDS, e a Declaração Política sobre HIV/AIDS de 2016: Na Via Rápida para Acelerar a Luta contra o HIV e para Acabar com a Epidemia de AIDS até 2030 (6-9).

Por muito tempo, as questões jurídicas, políticas e de direitos humanos foram vistas – inclusive por alguns formuladores de políticas, implementadores de programas e prestadores de serviços – como desconectadas dos esforços de implementação de programas de prevenção, testagem ou tratamento de HIV. A mudança desta situação deve ser uma prioridade nos esforços para ampliar a resposta ao HIV.

Os princípios e abordagens dos direitos humanos operam em múltiplos níveis e de várias maneiras para fortalecer a resposta ao HIV, criando um ambiente mais propício para a prevenção, testagem e serviços de tratamento. Estes incluem o (a) nível individual, (b) nível das políticas e programas, e (c) nível de população.

A nível individual, respeitar e proteger os direitos humanos permite que as pessoas em risco de contrair o HIV ou as pessoas que vivem com o HIV se beneficiem de serviços de prevenção, testagem e tratamento. Isso também constrói a confiança dos sistemas de saúde entre os indivíduos, o que é essencial para programas de saúde pública eficazes. Por exemplo, programas de sensibilização dos prestadores de cuidados de saúde para reduzir as atitudes de estigma e discriminação em relação às pessoas que vivem com o HIV e as populações-chave; proteger as pessoas contra a discriminação nos estabelecimentos de saúde, garantir o respeito pelo consentimento informado durante testagem e tratamento, e proteger a confidencialidade do paciente são medidas que se reforçam mutuamente e que permitem que as pessoas procurem e acessem os serviços de HIV.

A aplicação dos princípios de direitos humanos a nível das políticas e dos programas exige atenção à disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e qualidade dos serviços relacionados com o HIV (estes elementos-chave do direito à saúde são discutidos em mais detalhes abaixo). Os princípios de direitos humanos também ajudam a concentrar a atenção nas pessoas mais marginalizadas que enfrentam as maiores barreiras de acesso a recursos. Esses princípios exigem e permitem a participação das comunidades afetadas na concepção, implementação e avaliação dos serviços de HIV, tornando-os assim mais eficazes.

Ao nível populacional, proteger e promover os direitos humanos cria um ambiente jurídico, social e econômico mais capacitador, melhorando assim o acesso (e adesão) aos serviços de prevenção, testagem, tratamento, assistência e apoio relacionados ao HIV. A remoção de leis punitivas e políticas de estigmatização que afetam populações específicas em risco de se infectarem com o HIV e a proteção contra a violência e a discriminação tornam mais seguro e mais fácil para as pessoas dentro dessas populações acessar serviços de HIV, protegendo e promovendo sua saúde e a de outros. Promover a educação em direitos humanos e fomentar uma cultura de respeito pelos direitos humanos na lei e, de forma mais ampla, na sociedade, também ajudam a engajar, empoderar e mobilizar as comunidades na proteção e efetivação de seus direitos, incluindo o direito a serviços de qualidade.

Os princípios e abordagens de direitos humanos são particularmente relevantes em um momento em que estão sendo desenvolvidos esforços para aumentar rapidamente os serviços de HIV, porque esse vão ajudar a maximizar o alcance e o impacto desses programas e, com isso, contribuir para a realização do direito à saúde. Eles também ajudarão a enfrentar possíveis desafios de direitos humanos e de igualdade de gênero e evitar abusos que possam ocorrer no contexto de esforços urgentes para acelerar os serviços de prevenção, testagem e tratamento do HIV.

Sobre esta orientação

Este documento oferece orientação sobre o motivo e a forma como os esforços para acelerar a prevenção ao HIV, testagem e serviços de tratamento podem e devem ser fundamentado em direitos humanos. Em particular, mostra que, para além de ser um imperativo em si, os princípios e abordagens de direitos humanos são fundamentais para enfrentar as barreiras aos serviços de HIV e atingir as metas de HIV.

Este documento inclui exemplos concretos que ilustram a importância da integração dos direitos humanos aos programas de prevenção, testagem e tratamento do HIV. Ele também descreve programas específicos de direitos humanos para eliminar o estigma e a discriminação e para aumentar o acesso à justiça conforme necessário, todos os quais são elementos complementares de respostas eficazes ao HIV.

Em particular, inclui o seguinte:

• Uma descrição dos principais princípios de direitos humanos que devem informar a ampliação dos serviços de HIV e como esses se aplicam aos serviços de prevenção, testagem e tratamento do HIV em particular.
• Uma breve apresentação dos principais programas de direitos humanos que devem acompanhar e / ou ser integrados aos serviços de prevenção, testagem e tratamento do HIV.
• Três listas de verificação para apoiar e orientar governos, doadores, implementadores de programas (incluindo prestadores de serviços diretos), grupos da sociedade civil e outras partes interessadas na concepção, monitoramento e avaliação de programas de prevenção, princípios e abordagens dos direitos humanos, e que não deixem ninguém para trás.

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“É inaceitável que tantas pessoas vivendo com HIV morram de tuberculose e que a maioria não seja nem diagnosticada ou tratada”, disse Michel Sidibé, Diretor Executivo do UNAIDS. “O mundo só conseguirá alcançar suas metas cruciais para HIV e tuberculose se intensificar a colaboração entre os programas de HIV e tuberculose e acelerar a ação conjunta.”

Oito países━República Democrática do Congo, Índia, Indonésia, Moçambique, Nigéria, África do Sul, Tanzânia e Zâmbia – representam cerca de 70% de todas as mortes por tuberculose entre pessoas vivendo com HIV. A ampliação da ação nesses oito países colocaria o mundo no caminho certo para atingir a meta ambiciosa da Declaração Política de 2016 da ONU sobre o Fim da AIDS, de reduzir em 75% as mortes relacionadas à TB entre as pessoas que vivem com HIV em, até 2020.

As fraquezas nos sistemas de saúde continuam a resultar em oportunidades perdidas de diagnosticar a tuberculose entre as pessoas que vivem com HIV━cerca de 57% dos casos de TB associados ao HIV não foram tratados em 2015. Os vínculos inadequados com os cuidados após o diagnóstico, a falha no rastreamento das pessoas e no acompanhamento, a incapacidade de atingir as populações mais vulneráveis━particularmente as populações marginalizadas, incluindo as pessoas que injetam drogas, as populações privadas de liberdade e os trabalhadores migrantes━e os resultados precários do tratamento contribuem para a falta de progresso.

Em 2014, cerca de 11% dos pacientes vivendo com HIV faleceram, em comparação com os 3% de pacientes com estado sorológico negativo para o HIV. A detecção precoce e o tratamento eficaz são essenciais para prevenir mortes associadas à TB, especialmente entre pessoas HIV positivas.

A resistência às drogas também é uma preocupação importante━em 2015, havia 480 mil novos casos de tuberculose multirresistente. A recente aprovação de dois novos medicamentos para tratar a tuberculose, a primeira em mais de 60 anos, está melhorando as perspectivas para as pessoas com TB resistente aos medicamentos.

O UNAIDS pede  pela eliminação de mortes por tuberculose entre as pessoas vivendo com HIV e pelo fortalecimento de sistemas de saúde e integração de serviços para permitir uma ampliação mais rápida das áreas programáticas de HIV e TB.

Os países devem expandir os programas de prevenção e tratamento do HIV que incluam o rastreamento regular da TB, a terapia preventiva e o tratamento precoce, uma vez que são programas simples, acessíveis e eficazes, capazes de prevenir  mortes por tuberculose.

O UNAIDS continua apoiando os países em seus esforços de promover a Aceleração da Resposta (Fast-Track, na sigla em inglês para Via Rápida) a fim de alcançar os objetivos cruciais para 2020 da Declaração Política assinada em 2016. Como parte desses esforços, o UNAIDS encoraja  os países a intensificar suas ações em 35 países prioritários para acelerar os resultados implementando programas focados e de alto impacto para avançar o progresso rumo ao fim da epidemia de AIDS.

(Foto de capa: MSF/Wendy Marijnissen)

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Os dados mostram que, embora o número de novas infecções pelo HIV entre as pessoas que usam drogas injetáveis tenha caído 56% entre 2008 e 2014, no mesmo período, não houve declínio entre homens que fazem sexo com homens (HSH).

Nesse último grupo, houve queda em novas infecções por HIV entre os jovens e brancos, mas houve aumento entre outros segmentos – principalmente entre homens de 25 a 34 anos, onde a alta foi de 35%. Esses aumentos específicos entre os grupos mais vulneráveis – incluindo homens gays latinos e negros – contribuíram para que os números gerais de novas infecções entre HSH mostrassem estabilidade no período analisado.

A queda nas novas infecções por HIV também variou de acordo com localidade, com estados e distritos mostrando quedas de até 10% ao ano, por exemplo, em Washington DC (capital dos EUA), enquanto outros experimentaram declínios menores – como o Texas, com uma queda anual de 2% – ou permaneceram estáveis. Contudo, nenhum estado mostrou aumento de novas infecções por HIV.

O CDC atribuiu o declínio de 18% entre 2008 e 2014, em grande parte, ao aumento do número de pessoas vivendo com HIV cientes de seu estado sorológico, com acesso ao tratamento e vivendo com carga viral suprimida, bem como o sucesso de programas anteriores para pessoas usam drogas injetáveis e o uso crescente da profilaxia pré-exposição (PrEP).

Isso mostra a importância da abordagem de Aceleração da Resposta e suas metas de tratamento 90-90-90 para 2020, cujo objetivo é acabar com a epidemia de AIDS até 2030, ao estabelecer que, até 2020: 90% das pessoas vivendo com HIV sejam diagnosticadas; que destas, 90% estejam em tratamento; e que 90% das pessoas neste grupo tenham carga viral indetectável.

Embora as estatísticas divulgadas pelo CDC sejam muito encorajadoras, programas específicos adicionais são necessários para alcançar uma redução de 75% até 2020, conforme estabelecido na Declaração Política de 2016 sobre o Fim da AIDS.

A variação no declínio de novas infecções do HIV entre diferentes grupos de pessoas e em diferentes estados mostra a importância de uma abordagem sensível a essas questões, na qual os programas se concentrem nas pessoas e localidades que contribuirão para um maior impacto. A abordagem de Prevenção de Alto Impacto do CDC planeja expandir os programas de prevenção por meio dessa resposta voltada à localidade e à população.

(Foto capa: Exposição da AIDS Memorial Quilt em Washington, nos EUA, em 2012.  A AIDS Memorial Quilt é uma colcha de retalhos que vai sendo costurada, retalho a retalho, pelas pessoas que querem homenagear parentes e amigos que tenham morrido de complicações relacionadas à AIDS.)

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A Organização Mundial de Saúde (OMS) promove um método abrangente de prevenção da transmissão do HIV de mãe para filho. Uma parte importante desta estratégia é proporcionar tratamento adequado, cuidados e apoio às mães que vivem com HIV, aos seus filhos e outros membros da família.

Desde 2005, devido a programas eficazes que impedem a transmissão de mãe para filho, o número de crianças HIV-positivas diminuiu cerca de 70%. Em 2015, cerca de 1,4 milhões de mães que vivem com HIV deram à luz enquanto 150 000 crianças foram infectadas por HIV mundialmente. As crianças soropositivas têm a sua maior mortalidade nos primeiros três meses de vida, por isso, seu estado sorológico deve ser diagnosticado rapidamente para que elas possam receber o tratamento necessário.

No entanto, existe uma grave lacuna no diagnóstico. Apenas 51% dos bebês expostos ao HIV globalmente são testados com seis semanas de idade, a idade recomendada pela OMS. Dos testados, metade nunca receberá seus resultados. Daqueles que fazem o teste e recebem os seus resultados indicando estar HIV-positivos, apenas metade deles são direcionados ao tratamento.

A UNITAID está ajudando a fechar a lacuna no diagnóstico. Através de seus parceiros, a UNITAID investiu mais de 300 milhões de dólares para ampliar a disponibilidade de tecnologias de diagnóstico de qualidade e a preços acessíveis em países de baixa e média renda. Fundamentalmente, a UNITAID viabiliza a disponibilidade de exames em locais onde as pessoas buscam cuidados, mesmo em locais distantes, para garantir que pacientes jovens recebam rapidamente o tratamento de que precisam.

Os testes de diagnóstico infantil precoce são indicados para bebês, enquanto testes rápidos de diagnóstico são inadequados para crianças, já que os anticorpos da mãe podem estar presentes no sangue de seu filho por até 18 meses após o nascimento.

A UNITAID pretende fazer testes de diagnóstico por menos de 30 dólares. O teste demora menos de duas horas para ser feito, assim,  as crianças podem obter diagnóstico no mesmo dia e ser direcionadas imediatamente ao tratamento. Isso reduz o número de crianças cujos resultados são perdidos ou atrasados, além de economizar nos custos de diagnóstico tardio.

Com melhorias adicionais, o teste em bebês nos pontos de atendimento podem diminuir ainda mais a mortalidade infantil. O Diretor de Operações da UNITAID, Robert Matiru, ressalta a importância do teste regular. “Testes no nascimento podem informar os médicos se um bebê foi infectado no útero”, diz ele. “Mas se uma criança é infectada no nascimento, a soroconversão do HIV não será detectável no sangue até semanas mais tarde.Fazer o teste novamente com 6 meses, a idade recomendada, é essencial. “

A UNITAID tem, atualmente, projetos em curso para disponibilizar testes de diagnóstico infantil precoce e testes de carga viral em pontos de atendimento acessíveis e disponíveis em 16 países africanos. Plataformas inovadoras, adaptadas para ambientes de saúde descentralizados, facilitam a realização de vários tipos de testes pelos profissionais de saúde. A UNITAID financia pesquisas operacionais para verificar se cada solução de saúde é econômica, apropriada para o cenário e para crescer em escala.

As conclusões obtidas com este trabalho, por sua vez, servem de base importante para a criação de diretrizes de tratamento, planos nacionais,  políticas para prevenção e tratamento do HIV e estratégias globais de HIV, alimentando um ciclo de programas cada vez mais eficazes.

(Foto de capa: H4+/UNFPA)

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