“Esta é uma excelente notícia. Agora, temos mais uma confirmação de que, entre as pessoas que vivem com HIV e que seguem o tratamento regularmente, a carga viral suprimida significa a não transmissão do vírus”, disse Michel Sidibé, Diretor Executivo do UNAIDS. “Isso gera uma mensagem forte e positiva que ajudará a reduzir o estigma relacionado ao HIV e a melhorar a autoestima e a autoconfiança das pessoas que vivem com HIV.”

No final do estudo, que durou oito anos, 15 pessoas foram infectadas pelo vírus. O rastreamento (screening) da cepa do vírus presente nas pessoas vivendo com HV mostrou que nenhuma das novas infecções estava relacionada aos parceiros vivendo com HIV no estudo, mas sim de um parceiro sexual externo ao casal. Os pesquisadores estimam que, dentro do estudo, que ocorreu em 14 países europeus, cerca de 472 transmissões de HIV foram evitadas ao longo dos oito anos.

O UNAIDS espera que os resultados encorajem mais pessoas a fazer o teste para o HIV e a receber tratamento efetivo. Nos últimos anos, houve uma enorme expansão na implementação e na adoção da terapia antirretroviral. Em 2017, dos 36,9 milhões de pessoas vivendo com HIV, 59% (21,7 milhões) tiveram acesso ao tratamento e 47% se tornaram indetectáveis. São necessários esforços organizados para assegurar que todas as pessoas que vivem com HIV tenham acesso e adesão à terapia antirretroviral efetiva.

Grande parte das transmissões do HIV ainda acontece antes que as pessoas conheçam seu estado sorológico para o vírus. O risco de transmissão do HIV é maior nas semanas e meses imediatamente após a infecção, quando a carga viral é alta e é improvável que a pessoa que contraiu o vírus conheça seu estado sorológico, esteja em tratamento ou esteja indetectável.

Isto demonstra a importância crítica de continuar os esforços de prevenção do HIV, incluindo o uso do preservativo e a profilaxia pré-exposição—medicamentos tomados por uma pessoa que não vive com HIV para prevenir a infecção pelo vírus.

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Há muito tempo, o Brasil está na vanguarda do tratamento e prevenção do HIV na América Latina. O Brasil foi o primeiro país da região a disponibilizar gratuitamente a terapia antirretroviral altamente ativa¹ e participou do estudo iPrEx², que relatou a eficácia da profilaxia pré-exposição (PrEP) com emtricitabina oral diária e fumarato de tenofovir disoproxil para prevenir a infecção pelo HIV em homens que fazem sexo com homens (HSH) e em mulheres trans. No The Lancet HIV, Beatriz Grinsztejn e colegas³ relataram outra ação pioneira na América Latina: um ensaio demonstrativo de PrEP entre HSH e mulheres trans vulneráveis ​​ao HIV sob condições do mundo real no sistema de saúde pública brasileiro. Os resultados indicaram que a PrEP foi eficaz, a adesão foi boa e que a compensação do risco não foi observada, o que surpreenderá poucos no campo de prevenção do HIV3. Várias estudos mostram que HSH e mulheres trans que estão dispostas a usar a PrEP têm boa adesão à droga e não começam a ter relações de risco⁴. No entanto, pensamos que a importância deste estudo deve ser catalizadora para o resto da região implementar a PrEP.

As epidemias de HIV na América Latina e em grande parte do Caribe estão altamente concentradas entre homens que fazem sexo com homens e mulheres trans, com as taxas de infecção nessas populações permanecendo altas desde 2010⁵. O Peru é um caso ilustrativo, com aproximadamente 0,3% dos adultos entre 15 e 49 anos na população geral vivendo com o HIV, mas com uma taxa de prevalência desconcertante entre HSH (15,2%) e mulheres trans (13,8%)⁶. No México, as estatísticas são ainda piores, com uma prevalência geral de HIV de 0,2% versus 17,1% em HSH e 20% em mulheres trans⁷. No entanto, em 2018, quase uma década após o iPrEx, poucos países da América Latina e do Caribe incluíram a PrEP em seus planos nacionais de prevenção do HIV⁵. Então, por que a implementação da PrEP tem sido tão lenta? Infelizmente, os suspeitos habituais, incluindo conhecimento insuficiente entre tomadores de decisões, o medo do aumento das despesas associadas à PrEP, a criminalização dos comportamentos sexuais e o estigma e a discriminação que os homens que fazem sexo com homens e as mulheres trans enfrentam em muitas partes da região⁸, conspiram para negar a PrEP a essas populações vulneráveis.

Com sorte, esta maré parece estar mudando. Em 2018, sete países da América Latina e do Caribe planejaram projetos de demonstração da PrEP e outros três começaram a ser implementados com financiamento público local⁵. Além disso, a sociedade civil está desempenhando um papel cada vez mais importante na demanda e parceria com os governos para o fornecimento da PrEP. Grupos ativistas regionais, como o GayLatino⁹, declararam forte apoio à PrEP e websites como Quiero PrEP¹⁰ (Quero a PrEP) explicam o que é a PrEP, como funciona e como promover o acesso, posicionando a disponibilização da PrEP como um direito humano. A Organização Pan-Americana da Saúde também desempenhou um papel vital no avanço da agenda da PrEP na região ao educar e apoiar os tomadores de decisões na implementação¹¹.

À medida que os países avançam com os projetos de demonstração da PrEP, eles devem garantir que a equidade no acesso faça parte de seus programas. Caso contrário, eles arriscam perder as pessoas que são frequentemente mais difíceis de envolver devido às mesmas condições que as tornam mais vulneráveis ​​ao HIV¹². Grinsztejn e colegas³ notam a insuficiência de mulheres trans em sua amostra (25 dos 450 participantes), das quais aproximadamente metade apresentou concentração suficiente do medicamento em sua corrente sanguínea para bloquear o vírus ao final do estudo de 48 semanas. Além disso, os jovens HSH, especialmente os HSH negros com menos escolaridade, mostraram menos probabilidade de atingir concentração suficiente do medicamento em sua corrente sanguínea para bloquear o vírus . Nos EUA, onde a PrEP foi aprovada para a prevenção do HIV em 2012, são relatadas desigualdades raciais e de idade semelhantes¹³. A fracasso em incluir essas populações-chave nos projetos de demonstração da PrEP pode ter um efeito negativo em outros países que aguardam para ver se o investimento vale a pena ou pode ser usado como justificativa para não incluir a PrEP nos programas nacionais de prevenção do HIV.

As comunidades da América Latina e do Caribe estão se mobilizando para a PrEP como a primeira adição substancial à caixa de ferramentas de prevenção do HIV (que inclui preservativos, lubrificantes, educação e aconselhamento, testagem para ISTs e outros serviços de apoio) desde o início da epidemia. Nossa esperança é que o projeto de demonstração da PrEP do Brasil sirva como um momento decisivo para a região: PrEP já!

(tradução livre para o português, feita pela equipe do UNAIDS no Brasil)

*Jerome T Galea, Ricardo Baruch, Brandon Brown Departamento de Saúde Global e Medicina Social, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, EUA (JTG); Instituto Nacional de Saúde Pública, Cuernavaca, México (RB); e Center for Healthy Communities, Faculdade de Medicina, Universidade da Califórnia, Riverside, CA, EUA (BB) jerome_galea@hms.harvard.edu

Não declaramos interesses competitivos.

1 Grinsztejn B, Luz PM, Pacheco AG, et al. Changing mortality profile among HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil: shifting from AIDS to non-AIDS related conditions in the HAART era. PLoS One 2013; 8: e59768.

2 Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med 2010; 363: 2587–99.

3 Grinsztejn B, Hoagland B, Moreira RI, et al. Retention, engagement, and adherence to pre-exposure prophylaxis for men who have sex with men and transgender women in PrEP Brasil: 48 week results of a demonstration study. Lancet HIV 2018; published online Feb 18. http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3018(18)30008-0.

4 Cáceres C, Koechlin F, Goicochea P, et al. The promises and challenges of pre-exposure prophylaxis as part of the emerging paradigm of combination HIV prevention. J Int AIDS Soc 2015; 18 (suppl 3): 19949.

5 Pan American Health Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. HIV prevention in the spotlight. An analysis from the perspective of the health sector in Latin America and the Caribbean. Washington, DC: Pan American Health Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2017.

6 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS . Country. Peru. http://www. unaids.org/en/regionscountries/countries/peru/ (accessed Jan 7, 2018).

7 Colchero A, Cortés-Ortiz MA, Romero-Martínez M, et al. HIV prevalence, sociodemographic characteristics, and sexual behaviors among transwomen in Mexico City. Salud Publica Mex 2015; 57 (suppl 2): 99–106.

8 Ravasi G, Grinsztejn B, Baruch R, et al. Towards a fair consideration of PrEP as part of combination HIV prevention in Latin America. J Int AIDS Soc 2016; 19 (suppl 6): 21113.

9 Declaración de GayLatino sobre uso y aplicación de la profilaxis pre-exposición (PrEP). Nov 15, 2016. declaraciones/noticias_single/declaracion-de-gaylatino-sobre-uso-yaplicacion-de-la-profilaxis-pre-exposi (accessed Jan 7, 2018).

10 Quiero PrEP. ¿Qué es Quiero PrEP? (accessed Jan 7, 2018).

11 The Network for Multidisciplinary Studies on ARV-based HIV Prevention (NEMUS). NEMUS Webinar Series #28. The PrEP task force in Latin America and the Carribean: a model of technical support for evidence-based HIV PrEP implementation. https://www.youtube.com/watch?v=QNt9aNEC7zY (accessed Jan 10, 2018).

12 Cáceres CF, Aggleton P, Galea JT. Sexual diversity, social inclusion and HIV/AIDS. AIDS 2008; 22 (suppl 2): 45–55.

13 Eaton LA, Driffin DD, Bauermeister J, Smith H, Conway-Washington C. Minimal awareness and stalled uptake of pre-exposure prophylaxis (PrEP) among at risk, HIV-negative, black men who have sex with men. AIDS Patient Care STDS 2015; 29: 423–29

Foto de capa: Rodrigo Nunes/MS 

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Confira abaixo a tradução completa do artigo:

“No dia 20 de julho, o UNAIDS divulgou seu relatório anual sobre o estado da epidemia global de HIV/AIDS, que também inclui uma análise abrangente do progresso para acabar com a AIDS como ameaça à saúde pública. As últimas estimativas epidemiológicas e dados programáticos de 168 países em todas as regiões do mundo foram revisados. Em todo o mundo, as mortes relacionadas à AIDS caíram de um pico de 1,9 milhão em 2005 para cerca de 1 milhão em 2016, em grande parte, devido ao aumento do tratamento—pela primeira vez, é estimado que mais de metade das pessoas com HIV estejam em tratamento. Desde 2010, o número anual de novas infecções em todas as faixas etárias diminuiu 16% para cerca de 1,8 milhão em 2016. No entanto, o progresso é variável e, apesar de uma tendência global de queda na epidemia, várias regiões estão experimentando aumentos acentuados nas novas infecções e dificuldades para expandir o tratamento.

Em 2014, para acelerar o progresso no sentido de acabar com a AIDS como ameaça à saúde pública até 2030, o UNAIDS lançou as metas 90-90-90. Os objetivos são de que, até 2020, 90% de todas as pessoas vivendo com HIV conheçam seu estado sorológico positivo para o vírus, 90% de todas essas pessoas diagnosticadas com HIV tenham acesso ao tratamento antirretroviral, e que 90% de todas as pessoas em tratamento tenham carga viral indetectável. O relatório afirma que foram realizados progressos consideráveis em relação aos objetivos 90-90-90, mas há lacunas ao longo da cascata de cuidado contínuo do HIV, que variam de acordo com as regiões. Em termos globais, mais de dois terços das pessoas vivendo com HIV conheciam seu estado sorológico positivo em 2016. Cerca de 77% delas estavam em tratamento e 82% das pessoas em tratamento tiveram a carga viral suprimida. Em 2016, cerca de 19,5 milhões de pessoas com HIV (53%) estavam em tratamento, o que superou os 17,1 milhões de 2015.

Se alcançadas, as metas 90-90-90 se traduzem em 73% de todas as pessoas que vivem com HIV com a carga viral suprimida. Botswana, Camboja, Dinamarca, Islândia, Singapura, Suécia e Reino Unido já atingem ou excedem esse objetivo, e outros 11 países estão se aproximando. No entanto, o relatório observa que, globalmente, quando as lacunas ao longo da cascata são combinadas, apenas 43% de todas as pessoas vivendo com HIV tiveram a carga viral suprimida em 2016, o que é muito abaixo do alvo final, demonstrando que muitas regiões estão fora do curso certo para alcançar a meta até 2020.

O progresso nas áreas mais afetadas do mundo, o Leste e o Sul da África, tem sido impressionante. Com a aceleração rápida do tratamento em combinação com as intervenções de prevenção existentes, as mortes relacionadas à AIDS diminuíram quase pela metade nos últimos 6 anos. Novas infecções diminuíram em cerca de 1,1 milhão para cerca de 790 000, uma redução de 29%. O progresso da região nos três ‘90’ é comparável com o da América Latina e, se o progresso for sustentado, ambos alcançarão provavelmente os objetivos junto à Europa Ocidental e Central e América do Norte, que já atingiram o objetivo de 2020.

O progresso é menos positivo em outros lugares. No Oriente Médio e Norte da África as tendências variam e, embora números de novas infecções pareçam estáveis desde 2010, mortes relacionadas à AIDS aumentaram na última década. No mesmo período, na Europa Oriental e Ásia Central, o número de novas infecções aumentou para 190 000 em 2016, um aumento de 60%. A epidemia de HIV da região envolve principalmente dois países: Rússia e Ucrânia. Pessoas que usam drogas injetáveis representaram 42% das novas infecções por HIV na região em 2015. Em ambos os países, existem grandes lacunas na cascata de cuidado contínuo dos 90-90-90. O alcance da testagem e tratamento do HIV é baixa. Populações-chave nessas regiões são incapazes de acessar os serviços e a vinculação dos cuidados é fraca. É improvável que as regiões atinjam a meta 90-90-90.

O relatório aponta desafios em todas as regiões. O diagnóstico tardio em populações-chave neutraliza os efeitos potenciais do tratamento como prevenção na população em geral. As lacunas no ciclo de tratamento 90-90-90 são maiores para homens, jovens e populações-chave. As mulheres continuam a ser desproporcionalmente afetadas pela epidemia. Criminalização, estigma e discriminação atuam como barreiras para as principais populações que entram em programas de cuidados. O financiamento também é uma preocupação com os recursos que estão abaixo dos compromissos globais.

O relatório enfatiza que não há espaço para comodismo. De fato, ter 53% de todas as pessoas que vivem com HIV em terapia antirretroviral (TARV) significa que outros 17 milhões de pessoas com HIV não estão em tratamento. De fato, em uma carta publicada na Lancet desta semana, Brian Williams e Reuben Granich pedem uma revisão urgente dos pressupostos utilizados para calcular o efeito da TARV [sic] sobre as taxas de novas infecções e mortalidade relacionada à AIDS. As abordagens atuais precisam ser mais eficientes, e as inovações em torno do diagnóstico, tratamento, prestação de serviços e vigilância e monitoramento precisam ser levadas em consideração.

O relatório anual do UNAIDS é um ponto de referência vital para identificar o progresso, os êxitos, as insuficiências e as lacunas no combate à epidemia mundial de HIV. O uso das metas 90-90-90 fornece um quadro útil que pode ajudar os países a priorizar seus caminhos e ações para um mundo livre de AIDS. Mas quais ações seguirão?”

“Não há espaço para comodismo… ter 53% de todas as pessoas que vivem com HIV em terapia antirretroviral significa que outros 17 milhões de pessoas com HIV não estão em tratamento.”

Clique aqui para ter acesso ao relatório completo do UNAIDS.

Artigo editorial publicado na Revista Lancet do dia 22/7/2017 e com tradução livre para o português feita pela equipe do UNAIDS no Brasil.

Informações detalhadas sobre o artigo:

The global HIV/AIDS epidemic—progress and challenges – The Lancet
Publicação: 22 July 2017
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31920-7

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